NOUS, [nom et titre du chef d'État, du chef de gouvernement ou du ministre des affaires étrangères]
AUTORISONS PAR LA PRÉSENTE[nom et titre] à [signer *, ratifier, dénoncer, faire la déclaration suivante en rapport à, etc.] le/la [titre et date du traité, de la convention, de l'accord, etc.], au nom du Gouvernement [nom de l'État].
Fait à [lieu] le [date].
_____________________
*Selon les dispositions du traité, il y a deux possibilités
: soit [sujet à ratification], soit [sans réserve de ratification].
Les
réserves faites à la signature doivent être autorisées par les pleins pouvoirs
que le signataire s'est vu conférés.