NOUS, [nom et titre du chef d'État, du chef de gouvernement ou du ministre des affaires étrangères],
DÉCLARONS PAR LA PRÉSENTE que le Gouvernement [nom de l'État] formule
la [réserve/déclaration] suivante en rapport à l'article/aux articles
[----]
du/de la [titre et date de l'adoption du traité, de la convention, de l'accord,
etc.]:
EN FOI DE QUOI, nous y avons apposé notre main et notre sceau officiel.
CONSIDÉRANT QUE le Gouvernement [nom de l'État] a [ratifié, approuvé, accepté ou adhéré] au [titre et date de l'adoption du traité, de la convention, de l'accord, etc.], le [date],
ET CONSIDÉRANT QUE, à [la ratification, l'approbation, l'acceptation ou l'adhésion] [du traité, de la convention, de l'accord, etc.], le Gouvernement [nom de l'État], a formulé une/des réserve(s) à l'article/ aux articles [---][du traité, de la convention, de l'accord, etc.],
NOUS, [nom et titre du chef d'État, du chef de gouvernement ou du ministre des affaires étrangères] déclarons par la présente que le Gouvernement [nom de l'État], après avoir examiné ladite/lesdites réserves, la/les modifie par la présente comme suit:
EN FOI DE QUOI, nous y avons apposé notre main et notre sceau officiel.
CONSIDÉRANT QUE le Gouvernement [nom de l'État] a [ratifié, approuvé, accepté ou adhéré] au [titre et date de l'adoption du traité, de la convention, de l'accord, etc.], le [date],
ET CONSIDÉRANT QUE, à [la ratification, l'approbation, l'acceptation ou l'adhésion] [du traité, de la convention, de l'accord, etc.], le Gouvernement [nom de l'État], a formulé une/des réserve(s) à l'article/aux articles [---] [du traité, de la convention, de l'accord, etc.],
NOUS, [nom et titre du chef d'État, du chef de gouvernement ou du ministre des affaires étrangères] déclarons par la présente que le Gouvernement [nom de l'État] retire ladite/lesdites réserves, après les avoir examinées.
EN FOI DE QUOI, nous y avons apposé notre main et notre sceau officiel.